出生

年月日

2005.06.13

民族

汉

学校规范名称

苏州市吴中区城西中学

地址

邮编

苏州市吴中区吴中西路248号

年级

中队

初二（3）班

担任少先队职务

中队长

辅导员姓名

夏惠敏

联系电话

13814808240

家长（监护人）姓名、工作单位及职务

父亲：郭洪涛，工作单位：苏州麦特隆特用化学品有限公司，经理

母亲：顾丽娟，工作单位：苏州特立文华人力资源服务有限公司，经理

主要

事迹

现任初二三班副班长兼语文课代表，是老师的好帮手，同学的好干部。在校以来，多次被评为校级“三好学生”称号，并荣获区级“三好学生”。

在校内，她积极帮助同学，尊师重道，以严谨的态度，扎实的作风全身心投入学习之中。在各方面以身作则，积极完成老师布置的各项任务。

在校外，她曾参加公益类活动，如打扫公交车站。她的法律意识非常深厚，自己坚守着“有法才有国，国法不可违”的原则。当看到有不文明现象的发生，她会及时制止，还会向周围的人宣传法律知识。

本人签名

        年  月  日

所在学校意见

（盖　章）

年  月  日

家长签名

以上填报内容属实，如有虚假，愿意承担相关责任。

       年  月  日

区教育局意见

      （盖　章）

     年  月  日

团区委或区少工委意见

        （盖　章）

        年  月  日